| Sérült adatai |
|
| A sérült neve |
|
| Születési (leánykori) név |
|
| Anyja leánykori neve |
|
| Születési helye |
|
| Születési dátum |
|
| TAJ szám |
|
| Állampolgársága |
|
| E-mail |
|
| Telefonszám |
|
| Hallgatói jogviszonnyal rendelkezik? |
|
| Hallgató esetén kar és évfolyam megnevezése |
/
|
| Szervezeti egység megnevezése |
|
| Munkaviszony |
|
| Munkaidő-beosztás |
|
|
Napi munkaidő kezdete
|
|
|
Napi munkaidő vége
|
|
| A sérült közvetlen felettesének e-mail címe |
|
| A sérült munkaköre (válasszon a listából, vagy írja be) |
|
